Discapacidad y cobertura médica y educacional

Con fecha 28 de agosto de 2007 la Corte Suprema de Justicia de la Nación dictó un importante fallo para los usuarios de medicina prepaga y beneficiarios del sistema de salud en general[1].

El conflicto llegó hasta el máximo tribunal de Justicia como consecuencia del recurso extraordinario planteado por la empresa de medicina prepaga “Centro de Educación e Investigaciones Médicas” (CEMIC) respecto del fallo de la sala E de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil que condenaba al recurrente a cubrir sin topes ni límites la medicación psiquiátrica y los elementos ortopédicos que un menor discapacitado requería con motivo de su enfermedad.

El menor -quien padece parálisis cerebral y cuenta con certificado de discapacidad- reclamó por medio de su representante a CEMIC el cumplimiento de la cobertura correspondiente de acuerdo a lo dispuesto por la Ley Nº 24.901 de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral en favor de personas con discapacidad.

Esta norma -que forma parte del Programa Médico Obligatorio (PMO)-, prevé la obligación de las obras sociales de cumplir con la totalidad de las prestaciones médicas que establece el PMO y de brindar prestaciones educativas, asistenciales y sociales, entre otras.

A partir de la sanción de la Ley Nº 24.754 las empresas de medicina prepaga han sido asimiladas en su tratamiento a las Obras Sociales, obligando a aquellas a incluir en su cobertura las mismas "prestaciones obligatorias" dispuestas para estas últimas.

CEMIC impugnó la aplicación al caso de dicho marco normativo principalmente con los siguientes argumentos:

i) afirmó que las partes celebraron un contrato, conforme el Reglamento General de la institución (que fuera aprobado por el Ministerio de Salud); y que por lo tanto son esas cláusulas y no otras las que obligan a las partes;

ii) sostuvo además que la obligaciones que nacen al amparo de la norma que asimila a empresas de medicina prepaga y obras sociales se refiere exclusivamente a prestaciones médicas; no sociales, asistenciales, ni educativas.

La Corte Suprema de Justicia rechazó ambos argumentos y confirmó la sentencia condenatoria de la Cámara de Apelaciones.

Fundó su decisión en la inaplicabilidad al caso de cláusulas contractuales incorporadas por la parte más fuerte en la relación (la empresa de medicina pre-paga) en el marco de un contrato de adhesión y en la subordinación técnica y jurídica en la que se encuentra el prestatario de los servicios. La Corte caracterizó a esa relación entre prestadora y cliente como de “subordinación estructural”.

También sostuvo que, si bien la actividad que asumen las empresas de medicina prepaga presenta rasgos mercantiles, adquieren también un compromiso social con sus usuarios, por lo que en caso de aferrarse a la letra del contrato corren el serio riesgo de contrariar su propio objeto.

Finalmente, extendiéndose más allá del ámbito del fallo dictado, la Corte afirmó que debe aspirarse a alcanzar un equilibrio entre la economía y los derechos a la vida, a la salud y a la integridad psicofísica, por lo que consideró indispensable aplicar en este caso el remedio de la equidad.

La Corte Suprema de Justicia de la Nación ha marcado un camino que será difícil que los tribunales inferiores no sigan, más allá de que no se encuentren obligados a hacerlo. De cualquier modo, la decisión comentada sigue el mismo sentido con el que ya varios tribunales han resuelto la misma cuestión.